Overslaan en naar de inhoud gaan

Welkom username.

Uw vorige bezoek was op 00-00-0000 om 00:00 uur

Aangifteformulier arbeidsongeschiktheid

Aangifteformulier Arbeidsongeschiktheid

U wilt zich arbeidsongeschikt melden. Dit kan gemakkelijk via dit digitale formulier. Als u dit volledig heeft ingevuld en ondertekend, ontvangt u een bevestiging per e-mail. Hierna wordt er binnen 5 werkdagen contact met u opgenomen door een casemanager. Uw casemanager is uw vaste contactpersoon tijdens uw arbeidsongeschiktheid en begeleidt u waar nodig.
 

Voor al uw vragen kunt u ons bellen via telefoonnummer 088-344 00 53. U kiest dan optie 1 en hierna optie 2. U kunt ons ook e-mailen via mediva.schade@aegon.nl onder vermelding van uw polis nummer.

 

Gegevens verzekerde

Vul uw volledige achternaam in.
Uw burgerservicenummer (BSN) kunt u terugvinden op uw rijbewijs, zorgpas of ander indentificatiemiddel. Aegon heeft uw BSN nodig om de uitkering door te geven aan de Belastingdienst.
Wordt de loonheffingskorting al toegepast op andere inkomsten of uitkeringen? Dan mogen wij de loonheffingskorting niet toepassen op onze uitkering.
 Aegon is verplicht de loonheffing direct op uw uitkering in te houden. Lees meer over het inhouden van loonheffing.
Ook invullen als het Aegon Levensverzekering N.V. betreft.
De datum graag invullen als dd-mm-jjjj. Voorbeeld: 01-01-1960

Bedrijfsgegevens en werkzaamheden

Hoeveel uur werkte u voordat u arbeidsongeschikt werd per week en hoe zijn deze uren verdeeld:
uur per week
uur per week
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur per week
uur per week
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur per week

Vragen over uw arbeidsongeschiktheid

Hoeveel uur per week werkt u op dit moment en hoe zijn deze uren verdeeld:
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur per week
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur per week
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur per week
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur per week
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur per week
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur per week
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur per week
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur per week
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week
uur per week


Akkoordverklaring

Wij kunnen informatie over u opvragen
Dat doen wij bij Stichting CIS in Zeist. Lees meer

Medische gegevens
Rapporten van een controlerend arts of een onafhankelijk specialist, een gezondheidsverklaring, maar ook informatie uit de behandelende sector worden opgenomen in het medisch dossier dat onder verantwoordelijkheid van de medische adviseur wordt bewaard. Lees meer
Verzekeringnemer en/of verzekerde verklaren:
N.B.: Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen.
Wilt u weten wat er met uw persoonsgegevens gebeurt? Lees er meer over in ons privacy statement.