Overslaan en naar de inhoud gaan

Welkom username.

Uw vorige bezoek was op 00-00-0000 om 00:00 uur

Aangifteformulier arbeidsongeschiktheid

Aangifteformulier Arbeidsongeschiktheid

U wilt zich arbeidsongeschikt melden. Dit kan gemakkelijk via dit digitale formulier. Als u dit volledig heeft ingevuld en ondertekend, ontvangt u een bevestiging per e-mail. Hierna wordt er binnen 5 werkdagen contact met u opgenomen door een casemanager. Uw casemanager is uw vaste contactpersoon tijdens uw arbeidsongeschiktheid en begeleidt u waar nodig.
 

Voor al uw vragen kunt u ons bellen via telefoonnummer 088-344 00 53. U kiest dan optie 1 en hierna optie 2. U kunt ons ook e-mailen via mediva.schade@aegon.nl onder vermelding van uw polis nummer.

 

Persoonsgegevens

Vul uw volledige achternaam in.
Uw burgerservicenummer (BSN) kunt u terugvinden op uw rijbewijs, zorgpas of ander indentificatiemiddel. Aegon heeft uw BSN nodig om de uitkering door te geven aan de Belastingdienst.
Wordt de loonheffingskorting al toegepast op andere inkomsten of uitkeringen? Dan mogen wij de loonheffingskorting niet toepassen op onze uitkering.
 Aegon is verplicht de loonheffing direct op uw uitkering in te houden. Lees meer over het inhouden van loonheffing.
Ook invullen als het Aegon Levensverzekering N.V. betreft.

Bedrijfsgegevens en werkzaamheden

Hoeveel uur werkt u per week en hoe zijn deze uren verdeeld:
uur per week
uur
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur
uur
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur

Vragen over uw arbeidsongeschiktheid

Alstublieft een volledige adres invullen.



Akkoordverklaring

Wij kunnen informatie over u opvragen
Dat doen wij bij Stichting CIS in Zeist. Lees meer

Medische gegevens
Rapporten van een controlerend arts of een onafhankelijk specialist, een gezondheidsverklaring, maar ook informatie uit de behandelende sector worden opgenomen in het medisch dossier dat onder verantwoordelijkheid van de medische adviseur wordt bewaard. Lees meer
Verzekeringnemer en/of verzekerde verklaren:
N.B.: Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen.