Overslaan en naar de inhoud gaan

Welkom username.

Uw vorige bezoek was op 00-00-0000 om 00:00 uur

Aangifteformulier arbeidsongeschiktheid

Aangifteformulier Arbeidsongeschiktheid

Meld uw arbeidsongeschiktheid eenvoudig via dit digitale formulier. 


Voor een arbeidsongeschiktheidsmelding is het belangrijk om te weten dat:
- u ons juist en volledig moet informeren. Wij stellen de omvang van uw arbeidsongeschiktheid en het recht op uitkering vast. Daarom is het belangrijk dat u alle informatie aan ons geeft die hiervoor nodig is.
- wij uw gegevens over aangevraagde verzekeringen en claims kunnen opvragen. Dat doen wij bij Stichting CIS in Den Haag. Deze stichting beheert het centraal informatiesysteem van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland werken. Lees meer
- wij medische informatie over u kunnen opvragen.  Het gaat om rapporten van een controlerend arts of een onafhankelijk specialist, een gezondheidsverklaring, maar ook om informatie van uw behandelend artsen. Aan de hand van deze gegevens brengt de medisch adviseur een advies uit aan de casemanager.
- wij uw medische gegevens bewaren (o.a. rapporten van een controlerend arts, een onafhankelijk specialist, een gezondheidsverklaring en informatie van uw behandelend artsen) in uw medisch dossier. Lees meer


Akkoordverklaring

Verzekeringnemer en/of verzekerde verklaren:
N.B.: Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen.
Wilt u weten hoe wij met uw persoonsgegevens omgaan? Lees er meer over in ons privacy statement.

Gegevens verzekeringnemer

Vul uw volledige achternaam in.
Uw burgerservicenummer (BSN) kunt u terugvinden op uw rijbewijs, zorgpas of ander indentificatiemiddel. Aegon heeft uw BSN nodig om de uitkering door te geven aan de Belastingdienst.

Gegevens bedrijf

Gegevens verzekerde

Vul uw volledige achternaam in.
Uw burgerservicenummer (BSN) kunt u terugvinden op uw rijbewijs, zorgpas of ander indentificatiemiddel. Aegon heeft uw BSN nodig om de uitkering door te geven aan de Belastingdienst.

Loonheffingen

  
 Aegon is verplicht de loonheffing direct op uw uitkering in te houden. Lees meer over het inhouden van loonheffing. 
Wordt de loonheffingskorting al toegepast op andere inkomsten of uitkeringen? Dan mogen wij de loonheffingskorting niet toepassen op onze uitkering.
  
U kunt de loonheffingskorting maar bij één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd laten toepassen.

Andere verzekeringen

Ook invullen als het Aegon Levensverzekering N.V. betreft.
De datum graag invullen als dd-mm-jjjj. Voorbeeld: 01-01-1960
De datum graag invullen als dd-mm-jjjj. Voorbeeld: 01-01-1960

Bedrijfsgegevens en werkzaamheden

Hoeveel uur werkte u voordat u arbeidsongeschikt werd per week en hoe zijn deze uren verdeeld:
uur per week
uur per week
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur per week
uur per week
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur per week

Vragen over uw arbeidsongeschiktheid

uur per week
uur per week
Hieronder verstaan wij het bijhouden van uw boekhouding (offertes, facturen, e-mails beantwoorden, etc)
uur per week
uur per week
Dit is de reistijd die u nodig heeft om van en naar een opdracht te reizen.
uur per week

Uw verzekeringsadviseur

Wij laten uw verzekeringsadviseur weten dat wij een arbeidsongeschiktheidsmelding van u ontvingen. Als u dat wilt, houden wij uw adviseur ook op de hoogte van het verdere verloop van uw melding. Dit doen wij door toezending van kopieën van niet-medische correspondentie. Onder niet-medische correspondentie verstaan wij correspondentie waaruit alle gegevens over uw medische situatie zijn verwijderd.